Post-coronial Studies. Salviamo chi arriva prima in ospedale! Una difesa del criterio ‘first come, first served’

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di Maurizio Balistreri

 

Nella pratica medica le decisioni relative all’accesso alle cure sono generalmente decise sulla base dell’urgenza medica, dando la priorità al paziente più grave che arriva per primo (first come, first served). Nelle sue raccomandazioni pubblicate a pochissimi giorni dell’inizio dell’emergenza sanitaria, un Gruppo di Lavoro costituito dalla SIAARTI[1] (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva) ha affermato che in una situazione dove le risorse non bastano per tutti, l’operatore non è tenuto ad ammettere alle cure intensive chi arriva prima in ospedale, ma, a parità di probabilità di sopravvivenza, dovrebbe dare la priorità a chi ha un’aspettativa di vita migliore. Non si tratta – afferma il documento della SIAARTI –  di esprimere giudizi di valore sulla vita delle persone, ma soltanto di «riservare risorse che potrebbero essere scarsissime a chi può avere più anni di vita salvata, in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero  di persone». Avessimo più risorse, anche i pazienti più vecchi avrebbero diritto di accedere alla terapia intensiva, ma quando le risorse sono scarsissime vanno impiegate bene e bisogna fare le scelte giuste. Dare la priorità a chi è arrivato prima in ospedale sarebbe sciocco (non può essere la “lotteria” dei tempi del contagio e del relativo arrivo in ospedale, e dunque l’arrivare per primo a un posto letto di terapia intensiva, – scrive ad esempio Corrado Del Bò[2] –  a determinare chi vive e chi muore), si deve salvare il paziente che, tenendo conto della sua età, ha davanti a sé la vita più lunga. Ancora non sappiamo se nei momenti più difficili dell’emergenza sanitaria le raccomandazione della SIAARTI siano state seguite (alcuni operatori sanitari che si sono trovati in prima linea sostengono che chi poteva essere salvato è stato salvato e non c’è stato bisogno di scegliere[3]): esse, comunque, vanno nella direzione sbagliata e nella pratica si dimostrano inutilizzabili.

È vero che a livello individuale, a parità di qualità della vita che si può presumibilmente ottenere, l’intervento medico più appropriato è quello che permette al paziente di vivere più a lungo. Tuttavia, dal fatto che, a parità di tutte le altre circostanze, una vita più lunga sia preferibile non si può trarre la conclusione che allora – con due pazienti con la stessa probabilità di sopravvivenza – sia sempre giusto dare la precedenza alla persona con un’aspettativa di vita maggiore.[4]

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Il problema non è soltanto che il paziente che lasciamo morire potrebbe non essere d’accordo nella scelta di misurare la bontà del trattamento medico soltanto in termini di anni di sopravvivenza: perché ad esempio non salvare la persona più intelligente o quella più utile alla società? Il punto è che riconoscere alla persona più giovane un diritto all’assistenza sanitaria più forte è in contrasto con il principio di uguaglianza secondo il quale ogni persona vale come ogni altra. Il rischio, poi, è quello di giustificare qualsiasi violazione dei diritti umani – a partire da quello alla salute – e di alimentare una politica di discriminazione nei confronti delle persone più vulnerabili. Del resto, se fosse giusto, anzi doveroso, – come afferma la SIAARTI – a parità di condizione clinica, lasciare il posto in terapia intensiva alle persone con un’aspettativa di vita migliore, per quale ragione dovremmo spendere risorse nella cura e nell’assistenza delle persone più anziane? Se non avessimo più l’obbligo di prenderci cura di loro potremmo investire molte più risorse in pediatria o nella promozione di stili di vita più sani (il guadagno complessivo in termini di anni di vita salvata sarebbe evidente) oppure potremmo migliorare la salute delle persone più giovani. Le risorse per la sanità sono sempre scarse, anche quando non abbiamo un’emergenza sanitaria (per altro, una grave crisi economica non può essere assimilabile ad una catastrofe naturale?).

Inoltre, se fosse giusto discriminare gli anziani, perché dovremmo farlo soltanto nella sanità?

Perché, cioè, fermarsi alle cure? Potremmo privarli non solo dei loro risparmi ma anche del diritto di ricoprire cariche pubbliche, di votare o di svolgere qualsiasi altra attività professionale e commerciale. In questo modo, non soltanto potremmo ridurre la disoccupazione giovanile ma anche promuovere e facilitare l’accesso all’istruzione: l’aspettativa di vita probabilmente si allungherebbe. Il rischio di discriminazione però non riguarderebbe soltanto le persone più anziane ma qualsiasi altra persona che a causa di una malattia o di un incidente ha un’aspettativa di vita più breve. Ma sarebbe giusto penalizzare le persone solamente perché nella vita sono state sfortunate? Anche gli uomini, comunque, potrebbero avere difficoltà ad accedere alle cure ed alla terapia intensiva: un approccio, infatti, che misura l’appropriatezza di un trattamento medico soltanto in termini di anni di vita ha implicazioni sessiste, in quanto le donne hanno un’aspettativa di vita migliore (è soltanto un caso? la SIAARTI difende la vecchia legge del mare: prima le donne e i bambini). Infine, adottare un criterio di selezione che ha l’obiettivo di salvare più anni di vita non significa necessariamente promuovere o massimizzare i benefici «per il maggior numero di persone», in quanto una persona più giovane potrebbe aver bisogno della terapia intensiva e di assistenza medica per un periodo più lungo rispetto ad altre persone della sua età oppure più anziane.

La SIAARTI si proponeva di offrire agli operatori sanitari dei criteri di accesso alle cure intensive e di dimissioni ispirati ad un criterio facilmente applicabile e il più possibile condiviso[5]: il criterio di scelta proposto non soltanto mette in secondo piano il rispetto dei diritti umani fondamentali, ma – a livello di pratica clinica – non è sempre applicabile in maniera coerente e rigorosa. Le cose sono semplici quando il paziente più giovane presenta la migliore condizione clinica, ma la probabilità di sopravvivenza di un paziente potrebbe essere direttamente proporzionale alla sua età (in altri termini, maggiore la sua età, maggiore la sua probabilità di sopravvivenza). In queste situazioni l’operatore dovrebbe sapere a quale principio dare la precedenza (ha più valore, cioè, la probabilità di sopravvivenza oppure l’aspettativa di vita del paziente?) o, comunque, in che modo  bilanciare la probabilità di sopravvivenza con gli anni di vita salvata. Il documento SIAARTI, invece, prima afferma che dove le risorse sono scarse dovrebbe essere data la priorità «a chi ha in primis più probabilità di sopravvivenza e secondariamente a chi può avere più anni di vita salvata, in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero  di persone». In un altro punto, invece, afferma che il criterio anagrafico (cioè, la priorità va data al paziente più giovane) dovrebbe essere prioritario rispetto a quello clinico, in quanto «La presenza di comorbidità e lo status funzionale devono essere attentamente valutati, in aggiunta all’età anagrafica». A questo si aggiunga la difficoltà di calcolare con precisione l’aspettativa di vita dei pazienti, in quanto l’operatore sanitario dovrebbe tener conto non soltanto della variabilità fisiologica individuale[6], ma anche del loro stile di vita, della loro professione e del loro livello di istruzione (in base ai dati Istat chi ha un livello di istruzione più alto vive in media circa tre anni di più[7]). Infine, le raccomandazioni della SIAARTI fanno riferimento esplicitamente alla possibilità di «porre un limite di età all’ingresso in terapia intensiva», ma non specificano come sarebbe più giusto fissarlo. Si considera soltanto la probabilità media di sopravvivenza delle persone che hanno superato una certa età oppure si tiene conto anche dell’età media della popolazione dell’area geografica perché più la popolazione è giovane, più è probabile che arrivino in ospedale pazienti giovani?

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Trasferire in terapia intensiva le persone che ormai non hanno più alcuna speranza è sbagliato: non è solamente una forma di accanimento terapeutico, è anche uno sperpero delle risorse. Tuttavia, chi può ancora essere salvato dovrebbe avere il diritto di ricevere le cure necessarie: sarebbe grave non curare una persona solamente perché è anziana o è più vecchia di altre. In caso di urgenza comparabile, il criterio del «first come, first served» non consente sempre di salvare il paziente con l’aspettativa di vita migliore, ma è comunque un principio di scelta più accettabile: non dovremmo abbandonarlo in favore di criteri meno giusti e come minimo poco oggettivi. Inoltre appare un principio di buon senso che – quando non è possibile salvare tutti – le decisioni relative a chi salvare e chi, invece, lasciar morire vengano prese sulla base di criteri condivisi[8] e che non sono in contrasto con i principi costituzionali, la normativa nazionale ed internazionale. È vero che in questo modo lasciamo decidere al caso, in quanto per un paziente la probabilità di accedere alla terapia intensiva dipenderà dai tempi del contagio e dal relativo arrivo in ospedale: lasciare fare al caso, però, è sbagliato solamente se penalizza o discrimina alcune persone, non se permette ad ognuno di partecipare ad una lotteria con le stesse probabilità di vincere. Tuttavia, non dovremmo nemmeno abituarci a considerare il servizio pubblico (e il diritto alla salute) una lotteria: è giusto investire nella sanità molte più risorse di quanto attualmente facciamo. Abbiamo la responsabilità morale di prepararci al meglio alle prossime emergenze sanitarie.


[1] SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva), Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili – 6 marzo 2020, p. 5.

[2] C. Del Bò, Qualche spunto di riflessione dopo l’emergenza. L’accesso ai posti letto in terapia intensiva, in “La Rivista Il Mulino”, 11 maggio 2020, https://www.rivistailmulino.it/news/newsitem/index/Item/News:NEWS_ITEM:5221 (ultima consultazione 15 luglio 2020).

[3] I. Dominioni, Mario Riccio «Ogni giorno devo decidere chi deve essere intubato e chi no, chi deve vivere o morire», in “Linkiesta”, https://www.linkiesta.it/2020/03/ospedali-coronavirus-mario-riccio/ (ultima consultazione 15 luglio 2020). M. D’Alessandro, «Ecco perché abbiamo avuto ragione a scegliere chi intubare e chi no», in “AGI”, https://www.agi.it/cronaca/news/2020-05-06/coronavirus-scegliere-chi-intubare-8532740/ (ultima consultazione 15 luglio 2020).

[4] J. Harris, QALYfying the value of life, in “Journal of Medical Ethics, 1987, 13, 117-123.

[5] M. Galletti, La bioetica al tempo del COVID-19. Scelte tragiche e criteri di giustizia, in M. Graziano (a cura di), Filosofi in ciabatte. Divagazioni filosofiche ai tempi del coronavirus, Corisco, Messina (in corso di pubblicazione).

[6] L. Palazzani, La pandemia e il dilemma per l’etica. Quando le risorse sono limitate: chi curare?, in “Biolaw”, 22 marzo 2020, Online First, https://www.cortiledeigentili.com/wp-content/uploads/2020/06/bioetica-coronavirus-laura-palazzani.pdf (ultima consultazione 15 luglio 2020).

[7] Istat, Tavole di mortalità regionali per genere e livello di istruzione (periodo di riferimento 2012-2014), 2018.

[8] J. Harris, QALYfying the value of life, p. 122.

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